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Échographie clinique : informer et obtenir le consentement éclairé

Aspects médico-légaux pour tout professionnel de santé


Lors d’un examen échographique, comme pour tout examen médical, le patient a le droit d’être informé sur son état de santé. Il peut accepter ou refuser un examen et pour cette raison son consentement doit être recherché. Nous souhaitons ci-après exposer l’importance du droit à l’information du patient et le consentement éclairé

Droit à l'information du patient et échographie clinique
Droit à l'information du patient

L'obligation d'informer le patient incombe au professionnel de santé tant en application des articles L 1111-2 que R 4127-35 du Code de la Santé Publique (CSP) , ou encore de l'article 16 du Code civil (Cciv) : Principe du Respect de la dignité humaine et Principe du respect de l’intégrité du corps humain.


Il en résulte que :

  • le professionnel de santé doit prouver qu’il a rempli son obligation d’information, permettant ainsi au patient de donner un consentement éclairé,

  • le devoir d’information concerne tous les risques fréquents ou graves normalement prévisibles.

  • le consentement libre et éclairé doit obligatoirement être obtenu avant l’acte échographique.

  • Le professionnel de santé doit respecter le choix du patient.


ARTICLE R.4127-6 du CSP : Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin... L1111-2 que R 4127-35 du Code de la Santé Publique (CSP)

“Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

R. 4321-83 du CSP - Information du malade

Le masseur-kinésithérapeute, dans les limites de ses compétences, doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

Toutefois, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-7, lorsque le médecin, appréciant en conscience, tient, pour des raisons légitimes, le patient dans l’ignorance d’un diagnostic ou pronostic graves, le masseur-kinésithérapeute ne doit pas révéler ces derniers.


Une information claire ne contient pas de jargon médical, une information loyale est complète et une information appropriée est bienveillante.

Le droit à l’information et le consentement en 10 questions :


1. Pourquoi doit-on informer ?

Etat de droit : Recherche du consentement éclairé du patient et respect de sa volonté (art. L 1111-4 et R 4127-35 du CSP, art. 16.3 du Cciv).


2. Qui doit informer ?

Etat du droit :

- Celui qui prescrit l’acte.

- Celui qui réalise l’acte.

- Tout intervenant exerçant une fonction médicale, chacun à son niveau de compétence.


3. Qui doit être informé ?

L’information est un droit du patient : “Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé.“ L1111-2 CSP

Principe : le patient en personne au cours d’un entretien individuel (même s’il est sous curatelle).


Exceptions :

  • L’état physique ou psychique du patient ne permet pas une information directe

  • Le majeur sous tutelle.

  • Le patient mineur, sauf exceptions vues plus loin.

  • La nomination d’une personne de confiance

  • Le refus du patient d’être informé.

  • L’urgence : l’état du patient rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas en mesure de consentir. Le consentement auprès des proches est à rechercher.


3.1 Auteurs du consentement

3.1.1 Patient majeur et capable

Le patient est la seule personne à pouvoir donner son consentement sauf en cas de PMA (procréation médicalement assistée), embryons surnuméraires ou diagnostic préimplantatoire le consentement des deux parents est requis.

3.1.2 Mineur non émancipé

Article R. 4127-42 : “Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. Si le mineur est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, son consentement doit également être recherché.”

Dans tous les cas, le consentement de l’enfant est recherché s’il en est capable. De préférence une décision commune entre l’enfant et les parents est recherchée.

L’article 371-1 du Code civil indique que l’autorité parentale "appartient aux parents jusqu’à la majorité ou l’émancipation de l’enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne. Les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité".

Le mineur peut être associé aux décisions qui le concernent, comme le rappelle l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique (CSP) : "Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision". Mais, sauf cas particuliers étudiés plus loin, il ne peut consentir seul aux soins.


L’article L. 1111-5 va plus loin, en autorisant le mineur à garder le secret sur les soins à l’égard de ses parents, et donc à y consentir seul :

"Par dérogation à l’article 371-2 du Code Civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.

Toutefois, le médecin doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix.

Lorsqu’une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi portant création d’une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis".

Cet article consacre pour le mineur un véritable droit au secret à l’égard de ses parents, et une capacité à consentir aux soins en leur lieu et place, sous certaines conditions cumulatives :

  • le traitement ou l’intervention sont indispensables pour sauvegarder la santé du mineur ;

  • le mineur s’oppose expressément à la consultation de ses parents ;

  • le médecin doit tenter de convaincre le mineur de solliciter l’accord de ses parents ;

  • le mineur doit se faire accompagner d’une personne majeure de son choix.

S'agissant du mineur de plus de 16 ans dont les liens familiaux sont rompus et qui bénéficie à titre personnel des remboursements de soins par les organismes sociaux, il peut consentir seul aux soins sans autre conditions.

Si le mineur refuse le soins auxquels ses représentants légaux ont consenti il semble que le praticien puisse passer outre le refus du mineur s’il a, d’une part, préalablement obtenu l’accord des titulaires de l’autorité parentale sur les soins envisagés et, d’autre part, s’il a tout mis en œuvre pour obtenir l’accord du mineur.

Un grand-parent ou un beau-parent peut-il consentir aux soins sur un enfant mineur ?

Il arrive souvent que l’enfant soit conduit chez le médecin par la nouvelle compagne du père ou le nouveau compagnon de la mère, ou encore par ses grands-parents. En pratique, ce sont ces personnes qui vont consentir aux soins sur l’enfant.

Pourtant, l’article 373-4 du Code civil précise que "Lorsque l'enfant a été confié à un tiers, l'autorité parentale continue d'être exercée par les père et mère ; toutefois, la personne à qui l'enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son éducation".

Les décisions concernant la santé du mineur ne sont pas visées par cet article.

Le nouveau compagnon ou conjoint n’a aucun droit (ni devoir) à l’égard de l’enfant, pas plus que les grands parents, à moins qu’une décision de justice n’en ait décidé autrement. Seuls les parents peuvent donc prendre les décisions concernant la santé de l’enfant, et à plus forte raison s’il ne s’agit pas de soins courants.


4. Quand doit-on informer ?

Avant, pendant et après l’acte médical.

En cas de dommage, une information relative aux causes et circonstances de ce dommage doit être délivrée dans un délai de 15 jours suivant sa découverte (art. L 1142-4 du CSP).

La HAS a publié un guide en 2011 à l'attention des professionnels de santé concernant « L'annonce d'un dommage associé aux soins » consultable sur son site : www.has-sante.fr

ARTICLE R.4127-36 du CSP : Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance, à défaut, la famille ou un de ses proches ait été prévenu et informé, sauf urgence ou impossibilité.


5. Sur quoi doit porter l’information?

L’information doit être globale et compréhensible par le patient afin de lui permettre de donner un consentement éclairé, y compris sur les impacts financiers du traitement, p.ex absence de remboursement par les organismes sociaux.

Elle doit être appropriée au patient. Tous les risques fréquents ou graves (mêmes exceptionnels, selon la jurisprudence) normalement prévisibles, doivent être signalés. C’est la gravité et non la fréquence qui justifie l’information (décès, invalidité temporaire, …).

Un expert judiciaire ou un expert CCI, ou encore un avocat, pourront reprocher au praticien d’avoir délivré une fiche d’information et de consentement trop optimiste.

Il est donc préférable de ne pas rédiger sa propre fiche d’information mais plutôt d'utiliser la fiche de la société savante.


6. Informer ou convaincre ?

Selon les tribunaux : informer c’est permettre au patient de donner un consentement éclairé, mais il n’est pas obligatoire de convaincre.


7. Comment apporter la preuve de l’information ?

La preuve peut être apportée par tous moyens, c’est-à-dire :

  • Présomptions

  • Témoignages

  • Écrits

En tout état de cause, un écrit ne vaut jamais décharge de responsabilité quant au risque qui s’est finalement réalisé.

Quels peuvent être les moyens de preuve ?

  • Le nombre de consultations, le délai de réflexion entre la date de l’indication d’un acte et sa réalisation.

  • L’avis d’éventuels consultants extérieurs.

  • Les examens complémentaires prescrits.

  • Les annotations claires figurant dans le dossier du praticien :

  • Ex. : « anxieux... veut réfléchir... a lu un article... connaît quelqu’un qui..., des dessins explicatifs ».

  • Les témoignages d’autres patients attestant avoir été informés par le praticien pour le même type d’interventions ou de traitements.

  • L’écrit remis au patient et signé par celui-ci est important et peut constituer une preuve majeure : mais il ne doit en fait que corroborer l’existence d’un dialogue oral. L’écrit ne devra donc pas consister exclusivement en une énumération d’actes techniques. Il ne devra pas non plus se présenter comme un simple outil établi par le médecin en vue de se défendre.

En pratique :

  • Remise des documents techniques SI le sujet le nécessite MAIS en les accompagnant de commentaires adaptés au patient.

  • Remise éventuelle de l’écrit résumant les explications.

C’est la preuve majeure qu’il est bien adapté au patient et qu’il corrobore le dialogue.

  • En conserver un double.


Le professionnel de santé, détenteur des informations peut recommander la présence d’une tierce personne lors de la consultation de ces informations pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée (art. L 1111-7 al 3 du CSP).


8. Combien de temps doit-on garder les pièces ?

Importance de la bonne tenue du dossier médical et de la conservation des pièces principales, datées, classées et archivées. Prescription : 10 ans à compter de la consolidation du dommage c’est-à-dire, dans certains cas très longtemps après l’acte médical.


9. Quelles sont les conséquences du défaut d'information ?

Possible attribution de dommages et intérêts (en fonction des cas, évaluation d'une perte de chance ou indemnisation d'un préjudice d'impréparation au risque survenu). Pas de sanction pénale, le seul défaut d’information n’étant pas sanctionné pénalement sauf cas particuliers (recherche biomédicale, chirurgie esthétique). Une sanction ordinale est possible.


10. Dans quels cas l’information ou le consentement doivent obligatoirement être transmis par écrit ?

  • Interruption volontaire de grossesse non thérapeutique pratiquée avant la fin de la 12ème semaine

  • Tests génétiques à des fins médicales

  • Analyses de cytogénétique ou de biologie destinées à établir un diagnostic prénatal.

  • Actes d’assistance médicale à la procréation

  • Diagnostic pré-implantatoire.

  • Examen ou identification des caractéristiques génétiques.

  • Recherche biomédicale.

  • Prélèvement de sang ou de composants sur mineurs ou majeurs protégés, en vue d’une utilisation thérapeutique pour autrui

  • Prélèvement d’organes

  • En matière dentaire ainsi qu'en chirurgie esthétique


 


Caractéristiques du consentement :


Le consentement est spécial

On distingue le consentement à la relation médicale et le consentement à l’acte médical (exception en psychiatrie). Le consentement à l’acte ne vaut que pour l’acte proposé.


Le consentement est libre et éclairé

Le consentement ne doit pas être trompeur, vicié par la violence physique ou psychique ou erroné. Un vice de consentement est assimilé à la tromperie et les risques sont la poursuite et la sanction pénale. (CC 03/07/1969 et 19/06/2003)


Le consentement est librement révocable et ce sans justification.

L’information et le consentement ne sont pas présumés

L'information n'est plus présumée avoir été donnée. Le consentement est exprimé ou tacite. Il n’est présumé que dans le cas du don d’organe.


Délai de réflexion :

Un délai de réflexion est obligatoire pour les actes dépourvus de fin thérapeutique, comme la chirurgie esthétique (2 semaines, non compressibles) ou pour les actes ayant des conséquences graves (stérilisation, IVG, recherche biomédicale, don d’organe entre vivants).


Dérogations à l’exigence du consentement

  1. Urgence

  2. Etat psychiatrique du patient

  3. Protection de la santé publique

  4. Actes médicaux obligatoires

    1. visite prénuptiale

    2. visite médicale pour le sport

    3. médecine du travail

    4. suivi de grossesse

    5. suivi de l’enfant

  5. Recherche de la vérité

    1. actes judiciaires comme le prélèvement imposé de l’ADN

    2. procédures civiles comme l’analyse génétique pour le lien de parenté

    3. injonction thérapeutique pour les personnes condamnées pour stupéfiants, alcoolisme, infraction pédophile

  6. Ppatient inconscient

    1. demande du consentement auprès des proche

    2. en cas d’urgence



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Sources

  • Code de santé publique, Code de déontologie médicale (Articles R4127-1 à R4127-112)

  • Code de santé publique, Déontologie des masseurs-kinésithérapeutes (Articles R4321-51 à R4321-145)

  • Code de santé publique, Droits des personnes malades et des usagers du système de santé (Articles R1110-1 à D1114-42)

  • Code de santé publique, Chapitre Ier : Masseur-kinésithérapeute (Articles R4321-1 à R4321-145)

  • LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite Loi de Kuschner

  • LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite Loi Leonetti

  • Jurisprudence Arrêt Teyssier de 1942, Cour de Cassation

  • Code de santé publique, Procédure de règlement amiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales (Articles L1142-4 à L1142-8)

  • www.macsf.fr


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