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Kinésithérapeutes : Comment rédiger un compte-rendu d’échographie irréprochable !

Aspects médico-légaux de la rédaction d'un compte rendu d'échographie par les kinés


Le compte rendu d’échographie fait partie intégrante du bilan-diagnostic kinésithérapique.

Il n'existe pas de texte relatif à un éventuel compte rendu en kinésithérapie, mais il nous semble nécessaire de vous indiquer que vous devez être particulièrement prudent.

En effet, établir un compte rendu reviendrait à établir un diagnostic et il pourrait vous être reproché un exercice illégal de la profession de radiologue. Il convient de limiter l'interprétation de l'imagerie par un argumentaire médical, par exemple sous forme de courrier à remettre éventuellement au médecin prescripteur afin d'obtenir son avis.


Compte-rendu d'échographie en kinésithérapie
Compte rendu et kinésithérapie


Le Bilan-Diagnostic Kinésithérapique (BDK)

Pour le médecin le diagnostic consiste à reconnaître les maladies par leurs symptômes et leurs signes et à les distinguer les unes des autres. L’élaboration du diagnostic a comme premier objectif la prise en charge appropriée du malade.


Article L4321-1 du CSP : La pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le traitement.

Le diagnostic kinésithérapique est l'hypothèse étiologique retenue par le masseur-kinésithérapeute pour le traitement de son patient. C'est en d'autres termes le dysfonctionnement essentiel vers lequel le kinésithérapeute dirige son traitement. Le dysfonctionnement est identifié par le kinésithérapeute sur la base d’informations obtenues à partir de l’histoire de la maladie, des signes, symptômes, examens et tests que le kinésithérapeute exécute et demande.


Article 123 de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé : « En cas d'urgence et en l'absence d'un médecin, le masseur-kinésithérapeute est habilité à accomplir les premiers actes de soins nécessaires en masso-kinésithérapie. Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions est remis au médecin dès son intervention. »


L’examen échographique est donc un prolongement des examens effectués par le kinésithérapeute dans le cadre de l’élaboration de son diagnostic. La rédaction du compte rendu d’échographie, intégré dans le BDK, doit se faire en prenant en considération ces éléments. L’échographie appliquée au kinésithérapeutes ne peut en aucun cas remplacer l'examen médical fait par un radiologue.


L’examen échographique est donc un prolongement des examens effectués par le kinésithérapeute dans le cadre de l’élaboration de son diagnostic.

Obligatoire depuis 1996 pour tout traitement thérapeutique, le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) permet d’établir un plan de soins complet et individualisé, d’échanger avec son patient et d’assurer la liaison avec le médecin prescripteur. Le BDK est reconnu comme l’un des outils principaux d’information, de coordination et d’amélioration de la qualité de la prise en charge des soins de masso-kinésithérapie par l’Assurance Maladie. La HAS définit le contenu du bilan kinésithérapique.

Le BDK est un document protecteur, car il permet au masseur-kinésithérapeute de rassembler l’ensemble des éléments relatifs à la description du protocole thérapeutique et donc de se protéger en cas de contestations du traitement réalisé. Le BDK est le seul document officiel permettant de prouver la prise en charge effectuée par le masseur-kinésithérapeute.


La responsabilité dans le cadre d’un diagnostic kinésithérapique est une responsabilité engageante. La rédaction d’un BDK est une obligation légale et conventionnelle.

Dans le cadre disciplinaire et judiciaire, le bilan est un élément opposable. Dans le cadre conventionnel c’est la prescription médicale qui fait loi.

Le non-établissement d’un BDK constitue une faute. Le CNOMK préconise de conserver ces données de santé pendant 30 ans.



Rappels pour la transmission de la fiche de synthèse (fsbdk)


La fiche de synthèse du BDK assure le lien notamment entre le kinésithérapeute, le patient, le médecin prescripteur et le médecin traitant permettant la coordination du parcours de soins du patient. Elle résume le raisonnement clinique, met en évidence la démarche avec le patient avec l’élaboration des objectifs négociés.

  • Remise au patient directement.

  • Remise au prescripteur par messagerie sécurisée.

  • L’envoi n’est pas obligatoire à la première séance mais est vivement conseillé.

  • Une fiche de synthèse est envoyée en cas d’arrêt des soins.


Éléments indispensables devant apparaître dans la fiche synthèse :

  1. L’identification du masseur- kinésithérapeute.

  2. Les données sociales et administratives du patient.

  3. Le diagnostic kinésithérapique et l’évaluation.

  4. Le protocole thérapeutique précisant le nombre de séances.

  5. Les objectifs et résultats.


Le compte-rendu d’échographie réalisé par le kiné

Voici les critères listés par la HAS et la SFR pour élaborer un compte-rendu d’échographie conforme aux recommandations de bonne pratique :

  1. identification du patient

  2. nom du médecin réalisant l’échographie (ou du kinésithérapeute)

  3. nom du médecin demandeur si différent

  4. date de l’examen

  5. date de saisie du CRR

  6. appareillage (type, marque, date de mise en service de l’échographe)

  7. région anatomique explorée

  8. indications (pour lesquelles l’échographie a été réalisée)

  9. résultats de l’examen (inclure les images essentielles de l’examen réalisé. Archiver les images après accord du patient.)

  10. conclusion (avec synthèse et conduite thérapeutique à tenir)

  11. recherche de la comparaison avec les examens antérieurs

  12. signature du valideur

  13. date de validation du CRR


Inclure la mention : “ceci est un compte rendu d’échographie appliquée en kinésithérapie, réalisée conformément à l’avis CNOMK n° 2015-01 dans le cadre de bilan clinique de kinésithérapie, sans préjudice de l’établissement d’un diagnostic médical. Il ne peut en aucun cas remplacer l'examen médical fait par un radiologue.”


Si l’examen échographique révèle une contre-indication à la rééducation, le compte rendu est donné en main propre au patient, avec toutes les explications nécessaires et recommandation de revoir le médecin prescripteur afin de revoir l’indication du traitement ou éventuellement de réaliser une échographie (ou autre imagerie) par un radiologue.



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Sources



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